MODULI PER LE ISCRIZIONI

I° torneo di beach volley misto 3x3 – Dedicato a Moky
SCHEDA DI ISCRIZIONE

IMPORTANTE: ciascun/a partecipante dovrà apporre la propria firma leggibile sullo spazio di pertinenza

Nome della Squadra _________________________________

I/Le firmatari/e della presente dichiarano di voler liberare ed esonerare gli organizzatori, gli sponsor, i partner e tutto il personale organizzativo da ogni responsabilità civile e penale per infortuni e/o danni di qualsiasi natura che dovessero capitare (o essere causati dagli stessi firmatari) nel corso della manifestazione sportiva, nonché per lo smarrimento o furto di oggetti personali. Con la firma della presente si concede agli Organizzatori la completa autorizzazione all’utilizzo di foto, servizi filmati e altri strumenti di comunicazione, per qualsiasi forma di pubblicità, promozione annuncio senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza chiedere alcuna forma di compenso. I/Le firmatari/e della presente acconsentono, altresì, al trattamento dei dati personali per l’invio di comunicazioni e/o materiale pubblicitario da parte degli Organizzatori e dei loro eventuali partners e/o sponsor.
N.B.: Ciascun/a firmatario/a dichiara e certifica sotto la propria responsabilità di essere stato/a accuratamente visitato/a da un medico che ha concesso l’idoneità fisica per la partecipazione alla manifestazione sportiva e di essere, altresì, in possesso del proprio certificato medico d’idoneità sportiva per l'anno in corso. Ciascun/a firmatario/a dichiara, infine, di essere in possesso di una polizza personale infortuni valida per le attività sportive del torneo.


1° Partecipante(Capitano): cognome _____________ nome ______________anno di nascita _______
via ______________________________n° ______ C.A.P. _________ città __________ prov_____
telefono ____/___________cell. _____/___________________ e-mail: ______________________
Firma (leggibile) ____________________________________

2° Partecipante: cognome ______________ nome __________________anno di nascita ________
via ______________________________n° ______ C.A.P. _________ città __________ prov_____
telefono ____/___________cell. _____/___________________ e-mail: ______________________
Firma (leggibile) ____________________________________

3° Partecipante: cognome ______________ nome __________________anno di nascita ________
via ______________________________n° ______ C.A.P. _________ città __________ prov_____
telefono ____/___________cell. _____/___________________ e-mail: ______________________
Firma (leggibile) ____________________________________

4° Partecipante: cognome ______________ nome __________________anno di nascita ________
via ______________________________n° ______ C.A.P. _________ città __________ prov_____
telefono ____/___________cell. _____/___________________ e-mail: ______________________
Firma (leggibile) ____________________________________